Nom :                                     

Prénom :                                 

Adresse e-mail :                      

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Homme ou Femme :                

Age :                                       

Taille :                                     

Poids aujourd'hui :                   

Poids à atteindre :                    

Combien de régime suivi :       

Situation :                               

Enfants :                                 

Profession :                            

Région :                                  

Quel Sport :                           

Stress Important :                   

Pourquoi souhaitez-vous maigrir ?                                                                                        
Physique agréable, Bien être, Santé...

Description de vos habitudes alimentaires (1 journée typique) :                                                                                        
Exemple : [Matin] : Thé et 1 fromage blanc 0% [Midi] : viande grillée ou poisson avec légumes verts + 1 yaourt 0% + 1 fruit [soir] : soupe ou jambon ou poisson avec légumes verts + 1 yaourt 0% = 1 fruit